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Modificar Fecha Fecha y Hora: Hoy a las 08:57 pm (America/Bogota)

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Segundo Apellido

Tipo Documento

Numero Documento

Sexo *

Fecha Nacimiento *

Nacionalidad *

Municipio Residencia *

Area Residencia *

Barrio Residencia *

Ocupacion *

Telefono Contacto *

Régimen en Salud *

Nombre Entidad Administradora de Planes de Beneficios (Aseguradora) *

Pertenencia Étnica *

Comunidad Indigena

Estrato

Grupos Poblacionales

Semanas de Gestación

Ha viajado en los ultimos 14 dias fuera del pais? *

Visito paises de circulacion de COVID-19?

Pais(es) donde viajo?

Al ingreso al pais tuvo en cuenta las medidas de bioseguridad (Lavado de manos, tapabocas, guantes)

Ha viajado en el territorio nacional? *

Ciudades de la nacion visitadas

Fecha o dias de haber llegado a colombia?

Fecha o dias de haber llegado a la ciudad

Ha tenido contacto con personas que han viajado a los paises con ciriculacion del COVID-19? *

Ha tenido contacto con personas diagnosticadas por COVID-19? *

Esta cumpliendo con el protocolo de cuarentena o aislamiento? *

Indique que sintomas ha presentado *

Vacuna influenza estacional *

Dosis influenza estacional

COMORBILIDADES - FACTORES DE RIESGO

Otro antecedentes clinicos

DIRECCION CASA *

DIRECCION TRABAJO

Convivientes (mencionar los que conviven en la misma casa)

Observaciones

Fecha Inicio Sintomas

PAIS/CIUDADES DE DESPLAZAMIENTO

PAIS 1

CIUDAD 1

FECHA LLEGADA 1

FECHA SALIDA 1

PAIS 2

CIUDAD 2

FECHA LLEGADA 2

FECHA SALIDA 2

PAIS 3

CIUDAD 3

FECHA LLEGADA 3

FECHA SALIDA 3

PAIS 4

CIUDAD 4

FECHA LLEGADA 4

FECHA SALIDA 4

PAIS 5

CIUDAD 5

FECHA LLEGADA 5

FECHA SALIDA 5

PAIS 6

CIUDAD 6

FECHA LLEGADA 6

ANTECEDENTES CLINICOS - HOSPITALIZACIONES

FECHA CONUSLTA 1

INSTITUCIO DE SALUD 1

FECHA CONSULTA 2

INSTITUCION DE SALUD 2

FECHA CONSULTA 3

INSTITUCION DE SALUD 3

FECHA CONSULTA 4

INSTITUCION DE SALUD 4

FECHA CONSULTA 5

INSTITUCION DE SALUD 5

Esta consumiendo medicamentos antiflamatorios o acetaminofen? *

paciente requiere toma de muestra?

estado del caso

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